Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Медицинский полис при переезде в другой город». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Все граждане России застрахованы в фонде ОМС. В каждом регионе всего одно территориальное отделение фонда ОМС, а больниц и пациентов много. Поэтому фонд направляет собранные средства в страховые медицинские организации, которые оплачивают больницам и поликлиникам ваши медицинские услуги. Для вас они бесплатные, но по факту за них платят из ваших же денег.
Прикрепиться к поликлинике
Чтобы пользоваться медицинскими услугами бесплатно, вам нужно получить полис ОМС и прикрепиться к поликлинике. Где и как получить полис, мы уже подробно рассказывали в отдельной статье.
Прикрепляйтесь к поликлинике рядом с домом: туда вам будет удобнее всего обращаться. Менять лечебное учреждение можно не чаще одного раза в год, кроме случаев официальной смены места жительства.
Права пациента при обращении к врачу
Вот вы пришли в поликлинику, которая ближе и удобнее, а вам говорят, что тут не примут, идите по месту регистрации.
Вам не нравится участковый педиатр, а как его сменить — непонятно.
УЗИ должны сделать бесплатно, но намекают, что нужно заплатить.
Анестезия при операции и так положена, но хирург смотрит с прищуром и намекает на благодарность.
Врач назначил препараты, которые вам кажутся неэффективными, а чем их заменить, неизвестно.
В больнице провели обследование, а диагноз и результаты анализов не говорят.
Скорая не едет уже три часа.
Ребенку назначили неправильное лечение и стало хуже, пришлось обращаться к платным врачам — с кого требовать компенсацию?
Распространите знания! Отправьте статью тем, кому она пригодится
Переслать через вотсап
Ответы и решения — в статье про права пациента, о которых иногда не знают или молчат даже врачи. Сохраните наши карточки на телефон, чтобы в нужный момент уверенно назвать статью закона и добиться той медпомощи, за которую вы платите страховые взносы.
Когда нужно направление
Действительно, чтобы бесплатно пройти обследование или сделать плановую операцию в стационаре по полису ОМС, надо обязательно иметь направление — без него в клинику не возьмут. Называется этот документ «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» — статистическая форма 057у-04.
Это направление дает право на:
плановую госпитализацию;
проведение диагностических обследований;
получение реабилитации;
консультации узких специалистов клиники.
Как попасть в больницу своего региона
По словам страховщиков, для получения специализированной медпомощи в местных больницах направление — обязательное условие. Если, конечно, вас не доставили туда по скорой — для оказания экстренной и неотложной медпомощи направление не требуется. А вот для прохождения лечения в дневном стационаре оно тоже нужно.
Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный врач вашей поликлиники. То есть это не только семейный врач или участковые терапевт и педиатр, а, в принципе, любой специалист — хирург, уролог, кардиолог, гинеколог и так далее.
Как напомнили страховщики, по закону пациент может выбрать любой стационар, куда хочет госпитализироваться. Если, конечно, там оказывают нужную профильную медпомощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе (п. 4 ст. 21 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и п. 17 Положения об организации оказания специализированной медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава РФ № 796н от 2 декабря 2014 года). Более того, добавляют эксперты, врач даже обязан проинформировать пациента обо всех медорганизациях, которые оказывают нужную помощь и участвуют в Терпрограмме ОМС.
Как правило, выбирают больницу, где есть свободные места. Если же человек хочет делать операцию в конкретной клинике, но там пока мест нет, и он не может получить туда направление, ему стоит позвонить в свою страховую компанию, выдавшую полис ОМС.
Анализ региональных актов не позволяет сделать вывод о недоступности высокотехнологичной медпомощи (ВМП), не включенной в ОМС (перечень II), для граждан, зарегистрированных в другом регионе. Скорее наоборот: они определяют порядок финансирования помощи таким лицам. Этот вывод складывается, в частности, по результатам исследования нормативных актов г. Москвы и Республики Татарстан. Однако в этом вопросе следует ориентироваться на нормативы конкретного региона.
Например, в рамках Территориальной программы ОМС лицам, застрахованным по ОМС в г. Москве, при злокачественных новообразованиях оказывается ВМП в дополнение к базовой программе ОМС (приложение 13 к Территориальной программе). Указаний об оказании такой помощи исключительно москвичам в документе нет.
ТПГГ Республики Татарстан на 2022 год (постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 30.12.2021 №1375) не запрещает постоянно проживающим в других регионах получать ВМП, однако обозначает некоторые особенности организации и финансирования такой медпомощи. Так, п. 7.12 ТПГГ Республики Татарстан определено, что в плановом порядке такая помощь оказывается за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских организациях в рамках квот, выделенных для жителей субъектов Российской Федерации по месту постоянного проживания. При этом вид ВМП в нормативном акте не конкретизирован, а это означает, что без регистрации в регионе возможно получить ВПМ перечня II, к которой относится множество медвмешательств по профилю «онкология» (например, контактная лучевая терапия при раке предстательной железы).
Необходимо принять идентичные шаги для урегулирования офф-лейбл у взрослых. Иначе врачи окажутся в юридически крайне опасных условиях работы, а пациенты могут остаться без необходимой терапии. Взрослая онкология не столь зависима от офф-лейбл, как детская, однако тоже немало схем в клинических рекомендация указаны через #, обозначающую режим вне инструкции. Во взрослой онкогематологии проблема офф-лейбл не менее острая, чем в детской.
Для синхронного урегулирования вопроса у взрослых оптимально предпринять следующее:
Принять закон с целью внесения изменения в п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ в целях ее распространения на все группы пациентов, а не только на несовершеннолетних.
Внести при необходимости изменения в перечень заболеваний (состояний), при которых допускается применение лекарственных препаратов вне инструкции (распоряжение Правительства от 16.05.2022 №1180-р). В части онкологии правки не требуются, так как диагнозы с кодом С включены. Требуется изменение п. 14.1 ст. 37 федерального закона №323-ФЗ, на который идет ссылка в распоряжении, так как согласно действующей редакции закона право назначать препараты офф-лейбл касается только несовершеннолетних пациентов.
Принять требования к лекарственным препаратам (утверждает Правительство России). Акт должен быть принят в любом случае, крайне важно включить в него адекватные требования в целях сохранения нормальной практики применения терапии офф-лейбл.
Переработать принятые стандарты медицинской помощи при онкологических заболеваниях в целях включения в них лекарственных препаратов, назначаемых вне инструкции (текущие редакции документов исключают данные схемы, несмотря на их наличие в клинических рекомендациях).
Проработать КСГ в части дополнения схемами терапии офф-лейбл.
Высокотехнологичная медицинская помощь
Получить бесплатную высокотехнологичную медпомощь имеют все граждане Российской Федерации без исключения. Главный критерий ее получения — медицинские показания.
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения. (ст. 34 Федерального закона от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
ВМП может быть оказана в дневном стационаре или стационаре круглосуточного пребывания.
Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается с порядками (ст. 37 323-ФЗ, Приказ МЗ РФ от 29.12.2014 N 930н.) оказания медицинской помощи и на основании стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с перечнем видов ВМП включенных в базовую программу ОМС и перечнем, не включенным в базовую программу.
Читайте также:Пособие на ребенка в 2023 году
Действует ли страховой полис ОМС в другом городе
По полису ОМС можно обратиться в любую поликлинику? Согласно действующим нормам законодательства РФ, врачебная помощь предоставляется россиянам, имеющим полис ОМС, повсеместно. Поэтому даже если вы оказались в другом городе, право на получение бесплатных медицинских услуг сохраняется.
Если вы обратились в медучреждение, но получили отказ в предоставлении врачебной помощи по той причине, что прикреплены к больнице в другом городе, это считается неправомерным.
Если речь идет об экстренном случае, когда жизнь иногороднего гражданина находится под угрозой, то врачи обязаны оказать первую помощь даже при отсутствии свидетельства ОМС.
Если гражданин оказался в другом городе и забыл взять с собой полис ОМС, то он может попросить сотрудника больницы убедиться в наличии у пациента страховки. Для этого достаточно связаться со страховой компанией, которая занималась выдачей свидетельства.
Можно ли поменять медицинский полис не по месту прописки
Можно ли получить медицинский полис не по месту прописки? Согласно действующим нормам законодательства РФ, сменить свидетельство ОМС можно в любом городе России. Для этого необходимо придерживаться следующего алгоритма действий:
Обратиться в страховую компанию, которая является участником программы ОМС.
Взять с собой необходимый пакет документов:
паспорт РФ;
СНИЛС;
свидетельство о рождении (если заявителем является ребенок, не достигший 14 лет);
свидетельство, составленное по форме №3 (если прописка временная);
нотариально заверенная доверенность (если подачей документации занимается третье лицо).
Заполнить заявление по установленному образцу.
Ожидать выдачи документа.
Шаг 2 – получение онлайн консультации
«Москва-столица здоровья» предоставляет всем иногородним гражданам возможность получить онлайн консультацию врача больницы не выходя из дома. После обращения на горячую линию, куратор поможет определиться с профильным медицинским учреждением и свяжет пациента со специалистом по профилю его заболевания. Пациент должен будет отправить по электронной почте копии своих медицинских документов лечащему врачу и, через некоторое время, от специалистов больницы пациент получит уже подтвержденный диагноз, список обязательных предоперационных анализов и решение о возможности госпитализации в это медицинское учреждение по полису ОМС.
Конечно, не по всем диагнозам можно принять решение, основываясь на высланных документах, и может потребоваться очный прием. Пациент может получить очную консультацию в Консультационно-диагностической клинике (КДП) больницы, где врач проведет осмотр, ознакомит пациента со списком обязательных предоперационных анализов и выдаст направление на госпитализацию.
Какие услуги можно получить по полису бесплатно
В каждой клинике свой список услуг, доступных по ОМС. Он зависит от размера квот, технологического оснащения клиники и других факторов. Чаще всего по полису можно:
записаться к терапевту и узким специалистам — офтальмологу, гинекологу, урологу, проктологу, ревматологу, ортопеду;
взрослым — пройти диспансеризацию;
студентам, детям-сиротам и несовершеннолетним — пройти медосмотр для учёбы или поступления;
пройти аудиологический скрининг новорождённому или ребёнку до года;
получить диспансерное наблюдение, если есть хроническое заболевание;
пройти эндоскопические исследования — колоно- и гастроскопию, в том числе с биопсией;
пройти медицинскую реабилитацию;
попасть на операцию, например резекцию почек, удаление полипов, кист почек, пластику наружных половых органов, удаление миомы матки и кист яичника, удаление гемангиом;
пройти хирургическое восстановление кисти или стопы, эндопротезирование суставов;
пройти медицинское освидетельствование, необходимое, чтобы усыновить или удочерить ребёнка;
пройти обследование для выявления онкологических заболеваний, а также химиотерапию.
В некоторых клиниках можно сделать прививки от туберкулёза, гепатита B, кори, краснухи и другие.
Также в частных клиниках по ОМС можно обратиться к стоматологу. В большинстве клиник доступны:
первичный осмотр и консультация;
лечение заболеваний зубов и дёсен;
удаление больных зубов;
рентген;
анестезия — за более сильное обезболивающее придётся доплатить самостоятельно;
В отдельных клиниках также бесплатно проводят профессиональную гигиену полости рта раз в полгода, серебрение зубов и насыщение эмали минеральными веществами и даже делают вставную челюсть.
Почему могут отказать в лечении и что при этом делать
Нередки случаи, когда пациент получает отказ в проведении бесплатного хирургического вмешательства. При таком развитии событий гражданин имеет право получения обоснованного отказа в письменном виде и проведение ознакомления с установленным порядком. В данной ситуации обратившийся выступает защитником личных гражданских прав. При неправомерности отказа ему доступно обращение:
к страховой организации;
к главному врачу;
в районный/городской центр управления здравоохранением;
территориальный/федеральный орган управления ОМС;
в суд.
Для получения обоснованного решения необходимо составить заявление, которое четко и подробно, в деловой форме отразит проблему. Помимо этого указать следующие сведения:
Ф.И.О., исполняемую должность гражданина, к которому направляется документ;
Ф.И.О., местонахождение гражданина, чьи права ущемлены;
реквизиты полиса ОМС;
сведения о больнице, в которой произошел инцидент с нарушением прав;
срок, на протяжении которого происходило выполнение лечебных мероприятий над пострадавшим гражданином;
описание события, которое привело к необоснованному расходу финансов и их сумма.
Подавая жалобу, необходимо приложить доказательство, являющееся подтверждением правоты заявившего. Таковым может являться выписка из медицинской карты или квитанция об оплате услуг.
Что такое высокотехнологичная медицинская помощь и квоты?
Квота — это деньги на высокотехнологичные операции, которые выделяет государство. В начале 2022 года Минздрав распределил все квоты по больницам РФ. У нас в стране есть около 145 больниц, которые лечат пациентов по квоте. Если у вас есть показания к сложной операции, то её можно сделать только по квоте, так как сложные операции считаются высокотехнологичным хирургическим вмешательством и стоят, как правило, очень дорого от 300 тысяч рублей. В приказе, утвержденном Минздравом РФ о высокотехнологичной медицинской помощи, содержится около 66 пунктов с диагнозами и заболеваниями, которые могут являться основанием для ее оказания. От каждого конкретного заболевания зависит вся планируемая мед помощь — от госпитализации или амбулаторного лечения до хирургического вмешательства.
К высокотехнологичным операциям для пожилых людей относятся:
Высокотехнологичная нейро- и кардиохирургия: при ишемической болезни сердца, аневризме, хронической сердечной недостаточности, врожденных или приобретенных болезнях аорты и пр. Также, если существует необходимость в повторном высокотехнологичном хирургическом вмешательстве, например, на клапанах сердца на эту операцию нужно сначала получить квоту;
Хирургические вмешательства при заболеваниях органов брюшной полости (абдоминальная хирургия) и сложные гастроэнтерологические операции;
Сложные гинекологические и урологические операции;
Хирургическое лечение при тяжелых ожоговых поражениях;
Высокотехнологичные операции при онкологии;
Сложные операции ЛОР-органов;
Ревматологические операции;
Хирургические операции на органах грудной клетки;
Операции по трансплантации какого-либо органа или ткани;
Челюстно-лицевая хирургия;
Высокотехнологичные операции в эндокринологии и пр.
Основания для подачи жалобы
При обращении в поликлинику по полису ОМС, каждый гражданин вправе рассчитывать на бесплатное оказание медицинских услуг. Точный состав процедур и видов врачебной помощи, на которые вправе рассчитывать пациент, ежегодно утверждаются ФФОМС и ТФОМС в федеральном и региональном перечне. Уточнить эти списки можно в приложении к полису, в страховой компании, непосредственно в лечебном заведении.
Пациент государственных и муниципальных поликлиник имеет право:
Таким образом, врач должен выполнить все обязательные процедуры, а при невозможности их оказания в поликлинике по месту обращения – выдать направление. Требование о выдаче направления будет законным и обоснованным, если это необходимо для подтверждения основного диагноза, либо его лечения. Если врач откажется выдавать направление на обследования и процедуры, можно настаивать на своих правах, либо отстаивать интересы путем подачи жалоб.
Нужно учитывать еще ряд моментов, на которые должен обращать внимание лечащий врач. Выдавая направление в другую больницу на платное оказание услуг, он обязан предложить и бесплатный вариант лечения. Правда, в этом случае можно столкнуться с очередью желающих получить бесплатные услуги. Направление на платное лечение или обследование, при наличии возможности пройти их безвозмездно, также будет нарушением прав пациента по ОМС.
Пациент не сможет получить направление на бесплатное лечение или обследование, если это не связано с его основным диагнозом. Например, при заболевании сердечно-сосудистой системы, направление на рентген стопы вряд ли потребуется для лечения. Поэтому жалобу на действия врача или поликлиники нужно подавать, только при обоснованности претензий.
